在我                   任                    职务，是我代表人。

    特此证明。

                                                                                                                      年    月     日

                                                                                                                         （公  章）

附：代表人住址：

    电   话：

注：1、本件供民事、行政案件中不具备法人资格的其他组织和登记字号的个人合

       伙证明代表人身份用。

    2、本件的年月日上方应写明单位全称，加盖公章后递交人民法院。